田曉曉
一、對醫療領域PPP的認識
PPP有很多種譯法，比如公私伙伴關系，政府和社會資本合作、項目融資、官方民間合作、公共民營合作制等。但它并非是統一概念，國際組織、其他國家的財政部也會對PPP模式有一些界定，但各有側重。同時，它不是一成不變的概念，而是動態演變的，會伴隨社會經濟發展而有所變化。甚至還有人認為沒必要對PPP概念進行界定，而要以案例解釋這個概念，但是就立法來說還是要給一個框架，讓大家知道PPP是什么。在衛生領域里面PPP可能表現成了廣義范疇，比如說購買服務。以前成都出現過公共衛生的服務券，包括基本醫療服務的購買。還有大病保險的經辦，現在國家已經出了文件，探索在各省由商業保險來經辦大病保險。新農合在廣東的一些地方以及江浙地區都已開始試點，就是由商業保險機構經辦這些資金。但現在大家聚焦的是狹義的PPP，而不是廣義的PPP。
醫療領域存在一些特殊的性質。比如在1997年的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》里面，中央就已明確醫療衛生領域是帶有一定福利性質的社會事業，而且在提供福利的時候一定是社會效益優先的。如果把醫療領域和教育領域做對比，就會發現醫療領域更難界定，因為教育分義務教育和后續的一些教育，用年齡段能夠比較清晰進行界定，而醫療領域并不能界定哪些病是“基本的”。所以醫療領域不能按照年齡段劃分，不能按照花費的金額劃分，也不能按照病種劃分，因而界定起來并不明確。
二、典型國家衛生領域PPP應用
英國的PPP模式可能是目前學界、政府公認的較成熟的模式：其一類應用于大型醫院，公立醫院建設采用PFI模式，在社區采取了LIFT模式，由政府部門和私立部門共同出資設立的基金建設基礎設施。建好之后由家庭醫生團隊和藥劑師提供服務，然后按照其績效考評給服務團隊進行撥款。它的突出特點就是不介入醫療衛生的核心服務。
澳大利亞新皇家婦女醫院項目在國際上獲過很多PPP大獎，它也是私人部門負責設計、融資、維護，跟英國的相同點是不介入核心醫療服務，跟醫療服務沒有關系，只是在外圍清潔、安保等方面提供服務并獲得收益。項目滿25年后，社會資本要保證5年內沒有大型維修，政府要提供基本的醫療衛生服務。
西班牙的PPP模式爭議比較大，但同時也具有典型性。私人部門建設醫院，并對公立醫院的一部分職能擁有一定期限的管理權，即除了安保、停車服務等收益之外，可提供一部分醫療服務，比如一些小型的診斷性服務科室承包，還可以在大型公立醫院旁邊建小型私立醫院，私立醫院可以提供一些高端服務，也不需按照國家標準進行收費。政府需要對社會資本提供的服務進行評估，只要社會資本遵從臨床路徑、醫療流程，被認定是合格的服務，政府便會按照服務的人數對社會資本進行補助。據說西班牙有15%~20%的醫院是公辦私營，治療費用比其他公立醫院低25%，鑒于此模式能夠促進競爭，所以患者滿意度更高。但是一系列的數據和報告出來之后，業內人士質疑之聲比較大：由于醫療行業的信息壁壘比較高，患者并不知道治療方案是否是合理的、必要的，也不知道獲取服務支付多少對價是合理的，因此關于社會資本在營利性和公益性方面怎么取舍，怎么保證服務的公平性方面是廣受質疑的。
美國是市場化程度比較高的國家，其醫療領域的PPP項目基本上是市場化和私有化的，只是會簽訂合同管理供方。私人獲得回報的形式具有多樣性，除了經濟利益回報獲得收益外，還可以低價提供專利藥、醫療設備、試劑以及科研經費，同時在推廣中也可得到正面的輿論效應。
綜上可知：第一，由于各國采取的醫療服務體系本身具有差異性，因此PPP的運用形式也多種多樣。第二，PPP模式發揮了很大的作用，各國借助其引入發展基金，緩解政府財政壓力。第三，PPP模式尊重資本的屬性，能帶來合理回報。第四，對于參與領域，各國對基礎設施建設、更新、維護，以及非核心領域的外包方面形成了一些共識。但是在一些核心醫療服務的領域是不是要開展PPP模式，各方的爭論就比較多。要想達成共識，還需要走過漫漫長路。
三、PPP在我國醫療領域的應用
PPP在我國醫療領域的應用有以下特點：一是起步比較早，一些試點項目最初雖不叫PPP，其實已經具備PPP的雛形。二是形式多樣。三是案例研究多、理論研究少。可以把醫療領域的PPP簡單分為兩大類，一部分是外包類，一部分是特許經營類。就“特許經營”來說，國際上是指對建筑物的特許經營，而我們所謂的特許經營往往是對醫院招牌、人力進行特許經營，這方面還是需要規范用詞。四是缺乏整體設計，還沒出臺醫療領域PPP的規范文件。目前我們沒有劃分類型，衛生發展研究中心暫時把PPP探索形式分成11類，筆者又把這11類分成了四大類。第一大類中有六種具體形式，有安貞國際這樣的合作，也有托管等形式。第二大類就是私人部門購買、建設和運營醫療機構，相對私人化。第三大類是科室租賃，規范文件里面已經明令禁止。第四大類分三種，一是大型醫療設備的融資租賃，二是西班牙那種院旁院，三是公私混合所有，這三類在文件里面沒有明令禁止，但推行起來卻有很大的問題。
嚴格說來，公私混合所有制醫院不是PPP的模式。首先，前者產權歸兩家共有，而PPP產權單一，合同期后產權仍歸公共部門。其次，公私混合制的醫院有公益性的，也有營利性的醫院，就有可能改變了原有性質。但是PPP模式不會改變原有核心服務的經營性質。
至于利益相關者的問題。首先要規范醫療領域發展，把公立醫院真正辦成有公益性的、為大家服務的醫院，不再是以驅利模式來營利，這樣才能在人事、薪酬制度上進行更多突破。目前醫生多點執業還需要跟院長匯報、備案，這就會限制醫務人員的發展，當這些體制機制建好之后PPP模式才能得到更加健康的發展。
四、幾點思考
公立醫院有一些先天優勢，這樣對社會發展是非常不公平的。社會資本更加關注兒科、老年護理、口腔保健、臨終關懷這些可以與公立醫院形成錯位競爭的領域。
我國醫療領域PPP模式研究存在理論和實踐研究脫節問題。雖然案例較多，但必須要理順思路、做好頂層設計與規范才能推動發展。目前比較鼓勵PPP模式在后勤保障等非臨床支持性服務以及非核心的臨床知識性服務等領域推進。很多地方，比如加拿大已經將一些簡單手術（如白內障手術）進行外包了。對已經進入運行階段的公私混合所有制醫療機構需要進行PPP改造，比如將非營利醫療機構的合同范本設定一個有時間期限：30年之后還是產權要收歸政府所有，昆明口腔醫院就改成營利性的醫療機構。
目前醫療衛生領域PPP制度、規范和規程上還是空白的，比如怎么形成一個合理的收益回報機制、社會資本如何退出、如何保障公立醫院對醫院核心業務發展的控制權、如何規范操作流程和合同范本等，這些問題都需要逐步深化形成共識。
（本文系國家衛計委法制司田曉曉在全國醫療養老領域PPP改革研討會的發言，源自財政部PPP中心微信公眾號，有刪改）
