公立醫(yī)院改革是“十二五”時(shí)期深化醫(yī)改的三項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一。浙江省從2014 年4 月1日起，全面開(kāi)展省級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售（中藥飲片除外），上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全面啟動(dòng)以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的綜合改革。
通過(guò)改革，從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，建立健全省級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行、補(bǔ)償、管理、考核等新機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善、醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提高、醫(yī)務(wù)人員積極性有效調(diào)動(dòng)、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)嚴(yán)格控制、醫(yī)療質(zhì)量安全更有保障、患者看病就醫(yī)更加便捷。這對(duì)于建立“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性”的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性具有重要意義。新政實(shí)施以來(lái)，成效究竟如何？筆者選取A醫(yī)院作為分析樣本，追蹤分析和真實(shí)反映醫(yī)改實(shí)施效果。
一、對(duì)象與方法
（一）研究對(duì)象A 醫(yī)院為浙江省大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院管理層深刻領(lǐng)會(huì)國(guó)家醫(yī)改政策的精髓，從縱向推行深化公立醫(yī)院改革的步伐，堅(jiān)持患者與服務(wù)對(duì)象至上的服務(wù)理念，走精細(xì)化醫(yī)院管理之路，努力做到政府、群眾、醫(yī)務(wù)人員三滿意。筆者調(diào)取了A 醫(yī)院新醫(yī)改執(zhí)行頭一個(gè)季度的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)作為分析樣本，分析醫(yī)改實(shí)施效果。
（二）研究方法采用趨勢(shì)分析法、因素分析法、比率分析法等，以2014 年3 月31日為界，將改革時(shí)點(diǎn)每個(gè)分析指標(biāo)與上年同期運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)對(duì)比分析；并結(jié)合上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的影響，把對(duì)醫(yī)藥總收入的影響因素細(xì)分為政策性調(diào)價(jià)影響和工作量變化影響兩個(gè)方面，分設(shè)二個(gè)欄目核算和描述性分析，每月監(jiān)測(cè)、分析和真實(shí)反映實(shí)行醫(yī)改新政對(duì)A 醫(yī)院運(yùn)行的影響。
二、分析與結(jié)果本文根據(jù)監(jiān)測(cè)與分析的需要，選擇最佳對(duì)比與分析指標(biāo)有：醫(yī)藥總收入、門(mén)診和住院收入、每門(mén)診人次和每住院人次收入、藥占比（即藥品收入占醫(yī)藥總收入的比例，下同）、四項(xiàng)收入占比（即藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入和化驗(yàn)收入占醫(yī)藥總收入的比例，下同）、門(mén)急診病人處方率等。財(cái)務(wù)科指定專人每月正確歸集數(shù)據(jù)，比較分析，并形成財(cái)務(wù)分析報(bào)告，真實(shí)反映執(zhí)行醫(yī)改政策給A 醫(yī)院帶來(lái)的變化，為政府決策提供第一手資料。
（一）執(zhí)行醫(yī)改新政的影響表1 數(shù)據(jù)顯示，A 醫(yī)院4~6 月醫(yī)藥總收入增加12166.48 萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)17.69%，其中：政策性調(diào)價(jià)因素使醫(yī)藥總收入同比下降0.10%，如果將同比下降要要以省級(jí)三級(jí)甲等A 醫(yī)院為例陰金玲施慧芳王阿貞盧麗娟夏靜公立醫(yī)院醫(yī)改政策執(zhí)行實(shí)證分析按原價(jià)格折算2014年4～6月2013年4～6月2014年4～6月增(減)額增(降)幅度% 增(減)額增(降)幅度%1 醫(yī)藥總收入萬(wàn)元80,947.00 68,780.52 12,166.48 17.69 81,027.10 -80.1 -0.1 12,246.58 17.812 1.藥品收入萬(wàn)元28,364.59 28,174.93 189.66 0.67 31,913.34 -3,548.76 -11.12 3,738.42 13.273 2.醫(yī)療服務(wù)收入萬(wàn)元52,582.41 40,605.59 11,976.82 29.5 49,113.76 3,468.66 7.06 8,508.16 20.954 其中：掛號(hào)診查收入萬(wàn)元1,609.58 809.18 800.4 98.91 980.88 628.71 64.1 171.69 21.225 治療收入萬(wàn)元5,242.14 3,594.05 1,648.09 45.86 4,461.41 780.73 17.5 867.36 24.136 手術(shù)收入萬(wàn)元7,901.79 5,664.96 2,236.84 39.49 6,506.69 1,395.11 21.44 841.73 14.867 門(mén)診收入萬(wàn)元27,818.46 23,705.45 4,113.01 17.35 28,672.67 -854.21 -2.98 4,967.22 20.958 每門(mén)診人次收入元363.71 314.69 49.02 15.58 374.87 -11.17 -2.98 60.18 19.129 住院收入萬(wàn)元53,128.54 45,075.06 8,053.48 17.87 52,354.43 774.11 1.48 7,279.37 16.1510 每住院人次收入元20,456.00 20,112.52 343.48 1.71 20,157.94 298.05 1.48 45.43 0.23項(xiàng)目單位實(shí)際收入工作量變化的影響增(減)額增(降)幅度%政策性調(diào)價(jià)的影響表1 執(zhí)行醫(yī)改新政對(duì)A 醫(yī)院的影響注院表1所指的野工作量冶可以細(xì)化核算到各臨床科室或執(zhí)行每項(xiàng)醫(yī)療行為產(chǎn)生的收費(fèi)次數(shù)因素繼續(xù)追蹤到每門(mén)診人次和每住院人次收入，發(fā)現(xiàn)政策性調(diào)價(jià)使每門(mén)診人次收入減少11.17 元，每住院人次收入增加298.05 元。表2 從分析指標(biāo)的收入結(jié)構(gòu)看，實(shí)行藥品零差率后，A 醫(yī)院藥占比下降5.92 個(gè)百分點(diǎn)，且低于按醫(yī)改政策口徑測(cè)算的2013 年藥占比；衛(wèi)生材料收入占比下降0.81 百分點(diǎn)；但檢查收入和化驗(yàn)收入占比略有上升（1.18%,0.67%）；四項(xiàng)收入結(jié)構(gòu)占比74.27%，占比率下降4.88 個(gè)百分點(diǎn)。
（二）工作量變化對(duì)收入的影響表3 選擇考核醫(yī)院的主要工作量指標(biāo)，結(jié)合表1 收入指標(biāo)可以看出，A 醫(yī)院門(mén)急診人次、出院病人數(shù)、實(shí)際占用總床日、手術(shù)例數(shù)等同比均有不同程度的增長(zhǎng)，平均住院天數(shù)持續(xù)下降。工作量增加使醫(yī)藥總收入增加12246.58 萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)17.81% ；從而使每門(mén)診人次收入和每住院人次收入分別增加60.18元和45.43 元。表3 數(shù)據(jù)顯示，門(mén)急診藥品處方數(shù)量同比增長(zhǎng)6.93%，高于門(mén)急診人次的增長(zhǎng)（1.54%）；門(mén)急診病人處方率同比增加3.27 個(gè)百分點(diǎn)，導(dǎo)致每門(mén)急診處方藥品費(fèi)雖同比減少11.95 元，仍使每門(mén)急診人次藥品費(fèi)增加0.48 元。
三、討論
（一）醫(yī)藥總收入和工作量持續(xù)增長(zhǎng)，收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化執(zhí)行醫(yī)改新政一個(gè)季度，A 醫(yī)院醫(yī)藥總收入同比增長(zhǎng)17.69%，主要是由工作量增長(zhǎng)（17.81%）帶來(lái)的，工作量增加成為醫(yī)院盈利的主要原因。從收入結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療服務(wù)收入增長(zhǎng)（29.50%）高于藥品收入增長(zhǎng)（0.67%）；藥占比和四項(xiàng)收入占比明顯下降，說(shuō)明A 醫(yī)院發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)，使醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)性勞務(wù)收入提高，藥品收入的增長(zhǎng)有效控制，符合醫(yī)改政策的導(dǎo)向。
（二）控制藥品收入增長(zhǎng)的難度增加門(mén)急診病人處方率的提高，究其原因是實(shí)行藥品零差率后，導(dǎo)致同款藥品在醫(yī)院藥房的售價(jià)明顯低于社會(huì)零售藥店，再加上用藥安全有保障，這樣一來(lái)，零售藥店曾經(jīng)主打推崇的“平價(jià)”概念難以為繼，不可避免地將使零售藥店失去一部分原本穩(wěn)定的客戶群，也使A醫(yī)院控制藥占比的難度增加。因此，加強(qiáng)職業(yè)道德教育, 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的處方行為不可松懈。
（三）建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售，政府通過(guò)上調(diào)治療、手術(shù)以及護(hù)理、診察費(fèi)，提高醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)收入，引導(dǎo)醫(yī)院提升醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。從A醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行效果看，政策性調(diào)價(jià)因素使手術(shù)收入、治療收入和掛號(hào)診查收入分別增長(zhǎng)21.44%、17.50%和64.10%。醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)。同時(shí)，A醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，提高激勵(lì)能效。通過(guò)科學(xué)制定考核內(nèi)容，突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量考核，做到量化考核、績(jī)效到人。并不斷完善收入、分配制度，做到多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，以最大地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，始終保持醫(yī)院的發(fā)展活力。當(dāng)然，新政實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，三個(gè)月的分析數(shù)據(jù)有其局限性，不能從根本上反映醫(yī)改實(shí)施成效的全貌，A 醫(yī)院管理層針對(duì)監(jiān)測(cè)分析折射出來(lái)的問(wèn)題, 追根尋源，近期將出臺(tái)一些整改和控制措施,努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的惠民目的。通過(guò)分析，財(cái)務(wù)的“參謀”作用得以體現(xiàn)，很大程度上引導(dǎo)醫(yī)院在醫(yī)改環(huán)境下朝著健康、有序、高效的方向發(fā)展。
