長沙市芙蓉區(qū)財政局/劉孟乾
一、調查背景
近年來，根據(jù)我國醫(yī)療該體制改革的總體要求，公立醫(yī)院正逐步推進醫(yī)藥分開，改革以藥補醫(yī)機制，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三元渠道逐步轉變?yōu)榉帐召M和政府補助二元結構。由于公立醫(yī)院的公益性質和政府的有力規(guī)制，公立醫(yī)院在資源配置的權力、渠道和市場化競爭手段方面均受到很大限制，無法真正采取市場經(jīng)濟行為參與競爭，但其服務耗費的補償卻主要來自醫(yī)療市場。時勢要求公立醫(yī)院必須以社會效益為根本點，以經(jīng)濟效益為驅動力，尋找新的管理手段，加強公立醫(yī)院成本管理，提高公益服務水平，謀求公立醫(yī)院綜合效益。價值鏈分析作為一種戰(zhàn)略分析工具，用來研究公立醫(yī)院的各成本價值活動及其相互之間的關系，有利于從戰(zhàn)略角度加強對醫(yī)院成本的動態(tài)管理，從而培養(yǎng)和提高醫(yī)院的核心競爭力。為此，我們選擇了公立醫(yī)院內部價值鏈成本管理主題，對湖南省長沙市芙蓉區(qū)轄公立醫(yī)院進行了為期1個月的專業(yè)調查。
二、調查基本情況
（一）調查意義
公立醫(yī)院不同于其他醫(yī)院，由于其自身等級限定和政府的管制，其價值鏈橫向整合和縱向整合的彈性有限，使得內部戰(zhàn)略部分可以整合的空間相對會更大。因此，在公立醫(yī)院的戰(zhàn)略成本管理中，內部價值鏈分析是醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的核心，同時也為縱向和橫向價值鏈分析奠定了基礎。通過分析、評價內部價值鏈各項價值活動，可以判別哪些是增值活動和非增值活動，哪些是高效活動和低效活動，哪些是重要活動和次要活動，從而幫助醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標，強化成本管理的執(zhí)行力。開展本項調查的主要意義在于：
1.有利于提高公立醫(yī)院的綜合效益
實施內部價值鏈成本管理，旨在最大程度上降低公立醫(yī)院的成本和費用，促進醫(yī)療資源的合理配置，緩解社會上出現(xiàn)的“看病難，看病貴”的問題，為公立醫(yī)院健康有序的發(fā)展奠定了基礎，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。
2.有利于公立醫(yī)院進行科學管理和決策
實施內部價值鏈成本管理，不僅能夠進行事后的財務核算，還要能夠對公立醫(yī)院未來做出合理準確的預測。價值鏈分析立足于財務人員提供的會計信息，然后對這些信息進行分析，對成本進行預算，將科學有效的信息提供給管理者，幫助管理層進行科學管理與決策，提高公立醫(yī)院的管理效率。
（二）調查方法
本項調查采取以下方法：（1）問卷調查。本次共向醫(yī)務人員發(fā)放調查問卷100份，回收問卷72份，其中有效問卷70份，問卷有效率97.22%。共向患者發(fā)放100份問卷，回收問卷56份，其中有效問卷56份，問卷有效率100%。（2）訪談法，分別對行政后勤管理人員、采購庫存管理人員及部分醫(yī)務人員進行了單獨訪談。（3）實地調研。由課題組成員對成本管理數(shù)據(jù)和醫(yī)院流程等進行實地抽樣檢查，獲取了較詳實的資料。
為了保證問卷設計更符合實際情況，調查團隊成員在設計問卷前先與區(qū)轄公立醫(yī)院相關管理人員進行座談，了解醫(yī)院醫(yī)療成本管理基本現(xiàn)狀，然后設計調查問卷，并對調查問卷反復推敲最后定稿。此外，團隊成員結合問卷分析結果，邀請了政府與醫(yī)院負責人召開了價值鏈成本管理匯報研討會，以進一步論證價值鏈分析在醫(yī)院成本管理中的作用。
（三）信息收集與處理
本次調查歷時1個月（2015年7月6日至8月6日），收集的信息主要包括：被調查對象開展醫(yī)療服務的基本狀況、組織框架、行政后勤管理制度、財務會計制度；2012-2014年的審計報告；醫(yī)院與社區(qū)服務中心2012-2014年的財務報表及成本費用類明細賬等。相關數(shù)據(jù)處理和制圖制表使用Excel軟件。
（四）調查內容
醫(yī)院內部價值鏈分為前臺價值鏈和后臺價值鏈。前臺價值鏈也稱醫(yī)療服務價值鏈，后臺價值鏈也稱后勤服務價值鏈。前臺價值鏈是成本管理的關鍵，后臺價值鏈對前臺價值鏈起著支持的作用。本項調查著重以下幾個方面：
（1）患者就診情況
患者通過預約接送、入院醫(yī)療服務及離院服務這三項服務與醫(yī)院發(fā)生了交易活動和關系活動，診斷、化驗、治療、手術等醫(yī)療與服務貫穿于患者的就診過程中。本項調查擬通過問卷方式，了解患者性別、職業(yè)、收入、擇院原因等基本情況，了解患者對醫(yī)院的感知度及滿意度。
（2）醫(yī)務人員工作情況
作為醫(yī)院內部價值鏈的一個重要角色，醫(yī)務人員應該轉變自身的意識和角色，積極參與到醫(yī)院的成本管理工作當中來，為成本管理出謀劃策。本次調查通過向醫(yī)務人員發(fā)放滿意度問卷、進行個別訪談等方式，了解醫(yī)務人員對醫(yī)院的認同感和歸屬感、對成本管理的認識、工作積極性、個人職業(yè)發(fā)展、與患者及其他科室之間的關系等情況。
（3）行政后勤管理狀況
行政后勤作為醫(yī)院價值鏈中的輔助作業(yè)，是為醫(yī)療服務的經(jīng)濟活動，本身并不直接產生價值，但行政后勤科的運行狀況會影響整個醫(yī)院的醫(yī)療服務效率。減少行政后勤工作中的非價值增值環(huán)節(jié)，有助于優(yōu)化流程，促進資源的合理配置。本次調查采取訪談及實地調研的方法，了解人力資源管理、職責分配、醫(yī)院“6S”管理、規(guī)章制度及財務活動，分析后勤管理中存在的問題，以提高管理效果和效率。
三、調查結果
（一）患者醫(yī)療服務滿意度調查結果
1.被調查患者的基本情況
通過隨機發(fā)放問卷，進行分類統(tǒng)計，結果顯示：第一次來被調查醫(yī)院的樣本比重為32.14%，非首次的樣本比重為67.86%，說明樣本結果穩(wěn)定，偏差較小。患者住地在芙蓉區(qū)內占比為89.29%，說明服務人群主要為社區(qū)居民，另外，月收入在2000-4999元之間的患者占比66.67%，且職業(yè)多為農民、私營業(yè)主、學生及無職業(yè)人，說明就診患者多為中低收入群體，高收入群體少。從擇院原因可以發(fā)現(xiàn)，選擇來被調查醫(yī)院就診的價值增值因素包括收費合理、有熟悉或信任的醫(yī)生、服務熱情及地理位置近等；非價值增值因素包括儀器設備不夠先進、醫(yī)療技術水平不夠高、看病手續(xù)不夠簡便、就診環(huán)境一般等。
2.醫(yī)療服務滿意度情況
問卷調查結果顯示：患者對醫(yī)療服務的總體滿意度比較高，認為基本滿意的占8.00%，比較滿意的占84.00%，非常滿意的占8.00%。具體而言，患者對醫(yī)院醫(yī)療服務的整體評價集中在比較滿意，說明患者的感知價值較高。其中，感知價值最高的是服務態(tài)度，較低的是等待時間和就診環(huán)境。分析發(fā)現(xiàn)，較低的部分對于患者而言屬于非價值增值部分。另外，患者對交易活動和關系活動的感知價值都比較高。對于交易活動，患者滿意度集中在比較滿意；對于關系活動，有67.86%的人選擇來醫(yī)院就診是因為有熟悉或信任的醫(yī)生，患者滿意度集中在比較滿意。
（二）醫(yī)務人員訪談情況
與醫(yī)務人員的單獨談話發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務人員在成本管理的認識上具體存在如下誤區(qū)：（1）部分醫(yī)務人員成本管理意識淡薄,認為成本、效益都應由醫(yī)院領導和財務部門負責。（2）對現(xiàn)代成本管理對象與內容認識狹隘,認為成本管理就是簡單停留在賬務處理上，是實實在在的收支管理，并沒有意識到一切價值活動都可以作為成本管理的對象。（3）部分醫(yī)院管理者對于醫(yī)院是否需要進行成本核算本身也抱懷疑態(tài)度。他們認為，由于醫(yī)院的情況特殊, 成本管理的結果不能作為醫(yī)療定價依據(jù),搞成本核算得不償失。（4）成本控制偏重于事后的反饋而對事前、事中缺乏有效的控制。
（三）后勤管理環(huán)節(jié)訪談及調研情況
通過后勤管理者訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院后勤在管理職能、計劃、管理制度、辦公信息化、人力資源投入及文化建設方面普遍存在成本浪費問題。如崗位分工不明確；缺乏整體長期規(guī)劃，辦事不分輕重緩急，整體協(xié)調性差；管理制度缺乏精細化管理，制度內容不夠明晰，導致工作缺乏依據(jù)和標準；辦公自動化程度不高，工作效率有待提高；人員配置不合理，素質不一，缺乏員工素質培訓，工作閑散和忙碌兼有，存在改革的心理阻力；粗放型管理，對醫(yī)院后勤管理精細化趨勢認識的不足，成本管理意識薄弱，“6S”管理不到位。
（四）財務管理環(huán)節(jié)調研情況
財務作為醫(yī)院基礎設施部分，也屬于醫(yī)院價值鏈中的輔助活動，并不直接產生價值，但會影響醫(yī)院的運行效率。本次實地調研范圍主要集中在以下幾個方面：成本核算方法、會計人員職責及工作規(guī)范、會計培訓、預算管理、財務信息化等。通過調研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院主要存在如下財務問題：
1.成本核算欠規(guī)范
調查發(fā)現(xiàn)，由于成本核算基礎薄弱,以及認識不到位等原因,公立醫(yī)院的成本核算主要限于科室成本核算,反映的信息也以事后反映為主，事前和事中的成本預測和成本控制都未能有效開展，成本核算在成本信息統(tǒng)計、計算和間接費用分攤上也比較粗糙，成本信息的準確性不足。部分醫(yī)院績效分配是按提成法核算，由于分配比例難以精確計量對于科室間的協(xié)作收入及科室內部的協(xié)作收入，部分科室選擇平均分配績效獎，導致醫(yī)務人員的積極性難以提高。此外，由于醫(yī)療服務項目種類繁多,且都具有很強的專業(yè)性，對管理者的綜合素質要求較高。因此，大部分醫(yī)院對醫(yī)療服務項目成本和單病種成本的核算方法尚在探索中，還不能提供準確全面的項目和病種成本信息,也不能很好地為醫(yī)療服務價格制定和單病種付費制度提供更多可靠的基礎數(shù)據(jù)。
2.預算管理不到位
大部分醫(yī)院盡管制定了相關的預算管理制度，規(guī)定了預算編制的方法、預算審批流程、預算執(zhí)行與財務核算、預算分析調整及預算考核評價過程，但通過實地調研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院不同程度存在預算制度形同虛設、預算執(zhí)行不到位、預算管理比較粗糙等問題。
3.財務信息化建設較落后
目前，大多數(shù)醫(yī)院處于信息化建設的起步階段，存在手工賬與計算機賬共存或者部門之間數(shù)據(jù)核對不上等問題。部分醫(yī)院現(xiàn)在使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)系統(tǒng)并不是為醫(yī)院開展財務管理工作而專門設計的,醫(yī)療系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、物資系統(tǒng)大多分屬于不同的信息系統(tǒng)，各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一、兼容性較差，給數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作造成很多不便。
四、對策與建議
（一）構建公立醫(yī)院價值鏈活動的基本框架
醫(yī)院價值鏈是指醫(yī)院內外部價值鏈各個節(jié)點的各項活動，任何價值活動都可以為醫(yī)院帶來有形或者無形的價值。醫(yī)院外部價值鏈包括：縱向價值鏈及橫向價值鏈，縱向價值鏈即指供應商價值鏈和患者價值鏈，橫向價值鏈即指行業(yè)中其他公立醫(yī)院的價值鏈。醫(yī)院外部價值鏈分析拓寬了醫(yī)院成本管理的范圍，使成本管理更加全面而持久。醫(yī)院內部價值鏈是指患者在就醫(yī)過程中所發(fā)生的一切活動及為患者活動提供的一切醫(yī)療服務活動的集合，它可以幫助了解醫(yī)院、員工和患者之間的相互關系,為高層人員拓寬管理視野提供一種新的途徑。醫(yī)院價值鏈分析就是要清楚各價值活動的流程及增值與非增值環(huán)節(jié)，縮短非增值環(huán)節(jié)占用的成本，重整價值鏈以提高資源利用效率，提高醫(yī)院效益。公立醫(yī)院應根據(jù)邁克爾.波特價值鏈理論，構建價值鏈活動的基本框架，具體如下圖1所示。
其中：基礎活動包括內部后勤、醫(yī)療服務、外部后勤、市場營銷和離院服務。這些活動是醫(yī)院經(jīng)營活動創(chuàng)造價值的實質過程,其中內部后勤、醫(yī)療服務、外部后勤這三種活動是醫(yī)院直接向患者提供醫(yī)療服務,為醫(yī)院帶來相應的經(jīng)濟價值。而市場營銷、離院服務屬于醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務前后開展的經(jīng)濟活動,活動并不直接產生經(jīng)濟價值,但其活動可以讓醫(yī)院獲得更多的患者,擴大醫(yī)院價值鏈的規(guī)模,最終使醫(yī)院能夠創(chuàng)造更多的社會價值和經(jīng)濟價值。輔助活動包括醫(yī)院基礎設施、人力資源管理、診療技術研發(fā)和采購。對藥品、檢驗材料、設備等的購買行為和診療技術開發(fā)的投入的目的就是為開展醫(yī)療服務提供支持性活動,它的投入可以為醫(yī)院帶來相應的經(jīng)濟價值,而人力資源管理和醫(yī)院基礎設施并不能直接產生價值,但其管理的好壞會影響醫(yī)院內部各項業(yè)務流程運行的效率,因此,它們的活動屬于支持性活動。上述所有活動的順利開展，都離不開信息化平臺的支撐。
（二）加強醫(yī)療服務價值鏈成本管理
醫(yī)療服務價值鏈是醫(yī)院價值鏈中重要且特殊的部分。醫(yī)院的醫(yī)療服務流程是圍繞患者開展的連續(xù)作業(yè)。醫(yī)療服務價值鏈上的各項活動無法實現(xiàn)分離，其診斷、化驗、治療、手術作為一個價值點都無法單獨產生價值，必須結合起來才能產生效應。因此，醫(yī)療服務價值鏈價值活動的實現(xiàn)，必須通過不斷循環(huán)調試直至患者的身體狀態(tài)達到健康之后才能完成。通過對患者滿意度調查進行價值鏈分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的價值增值環(huán)節(jié)主要有:地理位置優(yōu)越、有熟悉或信任的醫(yī)生、服務態(tài)度好、隱私保護好、收費合理、醫(yī)術高、看病手續(xù)簡便、標示指引清楚等。這些環(huán)節(jié)是醫(yī)院吸引患者前來就診的主要原因，也是醫(yī)院的競爭優(yōu)勢所在，對于這些環(huán)節(jié)應該予以整合。對于那些非價值增值環(huán)節(jié)（比如：沒有重點專科、儀器設備不夠先進、等待時間較長、就診環(huán)境一般等），應該予以清除或重新整合。
公立醫(yī)院應將內部價值鏈分析與成本管理相結合，從價值的角度入手，分析內部價值鏈上各活動之間的關系，識別非增值活動和無效活動，重構和優(yōu)化醫(yī)院內部的管理過程，實現(xiàn)價值鏈各活動間無縫隙對接，從根本上改善醫(yī)院的成本結構，挖掘內部成本控制潛力。具體可從以下幾方面改進：（1）優(yōu)化就診環(huán)境，提高患者來院就診環(huán)境舒適度；（2）降低等待時間，減少患者的時間成本；（3）結合自身優(yōu)勢，發(fā)展重點專科；（4）結合自身醫(yī)療需要考慮更換或添置醫(yī)療設備；（5）引進先進醫(yī)療技術，同時鼓勵醫(yī)務人員參加系統(tǒng)的醫(yī)療業(yè)務培訓；（6）實施網(wǎng)絡門診管理，優(yōu)化醫(yī)療物資的運輸路徑，降低處方的失誤率，提高標本復核效率，實現(xiàn)臨床科室與手術科室醫(yī)療資源共享，完成醫(yī)療作業(yè)成本管理流程再造。
（三）優(yōu)化行政后勤服務價值鏈
行政后勤服務作為醫(yī)院價值鏈中的輔助作業(yè)，并不直接產生價值，但其運行狀況會影響整個醫(yī)院的運作效率。目前，部分醫(yī)院存在后勤管理制度缺失、后勤服務效率不高，后勤管理人員素質參差不齊等問題，無形之中增加了后勤醫(yī)療服務成本，一定程度上阻礙了價值鏈成本管理增值活動的開展。作為價值鏈條上的非核心價值段，醫(yī)院通過成本效益分析，將非核心業(yè)務進行分解或者外包給專業(yè)公司，以節(jié)省人力、物力等顯性成本以及溝通、關系等隱性成本。醫(yī)院可通過健全后勤管理制度體系、探索財務成本管理方法、提升后勤人員的管理素質等舉措，提高后勤服務工作效率，最終實現(xiàn)降本增效的目的。
為優(yōu)化后勤服務價值鏈，公立醫(yī)院可從組織架構、計劃、規(guī)章制度、辦公信息化、財務活動及人力投入、后勤文化建設等方面改進，旨在將醫(yī)院后勤從粗放型管理從解放出來，享受精細化管理帶來的好處。具體措施如表1所示。
