摘要：本文首先論述了醫療保險監管的內涵，然后從醫療保險基金的收支和保值、增值方面闡述了完善我國醫療保險基金監管的措施。
關鍵詞：醫療保險 基金 監管
一、醫療保險監督的內涵
醫療保險監督（supervisor of medical insurance）是醫療保險管理的重要組成部分，也是醫療保險管理過程中不可缺少的環節。它是指享有監督權的監督主體，通過法定的方式，依據法定的程序對醫療保險系統中各方的行為進行監督和控制的綜合管理過程。具體說，是國家政府有關部門及醫療保險監管機構依法對國家、單位和個人繳納的醫療保險費及醫療保險基金、醫療服務供方和需方行為、參保人及參保單位、醫療保險行政管理機構和經辦機構及醫療保險工作人員等進行監督管理，以確保醫療保險市場的規范運行，保護被保險人利益，促進醫療保險業健康、有序發展的整個過程。
二、加強我國醫療保險基金收支方面監督的措施
（一）醫療保險經紀機構做好醫療保險基金的財務預算。
醫療保險經辦機構每年參照上一年度醫療保險基金預算執行情況和本年度醫療保險基金收支預測，根據收支平衡的原則編制醫療保險基金預算，報經同級財政部門審核批準后，列入政府財政預算。年度終了，要編制基金收支決算，報經同級財政部門審核批準后，列入政府決算。醫療保險基金的收、付必須通過財政專戶，收入戶只收不支。支出戶除由財政專戶撥入外只支不收。及時按照以收定支、收支平衡的原則向財政部門編報醫療保險基金支出計劃，從制度上加強基金財務管理，防止擠占挪用，提高資金使用效率。同時為以后的基金運行平穩和科學管理提供科學依據。
（二）醫療保險經辦機構應加強對醫療服務機構的監督。
醫療保險經辦機構對醫療服務機構的監督一定要實行“三定”。一是定人。對每一個定點醫院都有專門醫療審查員進行日常醫療監控；二是定指標。醫療保險服務質童檢查與衛生行政部門的醫療質量檢查有區別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內容，如門診處方平均費用、藥品費占醫療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫療保險審查員日常監控，醫療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫院檢查。
（三）醫療保險經辦機構應加強結余基金監管。
根據國家規定，社會保險基金必須存人社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何部門、單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。目前規定結余基金除預留相當于兩個月的周轉金外，應全部存入銀行或購買國債。為此，監管機構必須檢查的內容有：各級政府、財政部門、經辦機構和其他單位、個人有無將社會保險基金用于對外投資、經商辦企業、自行或委托放貸、參與房地產交易、彌補行政經費和平衡財政預算，以及為企業貸款擔保、抵押等問題；經辦機構的年度決算和有關會計賬簿、憑證是否真實合法；及經辦機構的內控部門是否能夠有效地行使權力，基金是否安全、完整，其保值增值是否合法、合規；管理人員有無貪污、私分基金等違法違紀行為；是否發生不可抗拒的基金損
失，如盜竊和自然災害事件；基金管理措施是否安全嚴密。
（四）完善醫療保險基金經辦機構內部的治理結構和監督。
筆者將醫保基金的治理分為內部治理和外部治理。內部治理是指基金管理機構內部的職責劃分和權力制衡，外部治理則是指外部監管體系。
醫保基金的內部治理結構應做到:醫保基金重大戰略、計劃和決策制定和基金業務活動的執行相分離；業務活動和對其的監督評價相分離。應設立一個獨立于基金高層管理部門之外的主體——醫保基金理事會。理事會負責重大計劃和決策的制定或審批，負責對管理部門監督評價。基金管理部門負責基金營運活動的執行。
理事會可以由多方人士構成，理事會成員應當是客觀公正的、有勝任能力井對醫療保險業務及其風險具有一定常識的人或是這方面的專家。理事會可以根據需要下設若干工作委員會來幫助其履行其職責、但要注意的是，設立工作委員會并不等于將相應的職責從理事會中轉移出去，最終職權和職責仍然在理事會。
由于醫保基金管理的一個重點是反舞弊和濫用，還可以考慮設立一個專門反舞弊監察部門，將那些從事審計、法律或其它從事舞弊核查的人才集合起來，予以專門培訓，專業從事醫保基金舞弊、濫用的調查和起訴
三、完善我國醫療保險基金保管增值方面監督的措施
（一）加強醫療保險基金投資監控力度
基金投資必須保證本金及時和足額收回，并取得預期的投資收益。為了確保醫療保險基金投資符合有關原則要求，在制定醫療保險法時，要對基金投資主體、投資結構、投資方向、收益程度、風險管理等作出規定，使基金投資做到有法可依。這樣，對于不依法投資，挪用、亂用醫療保險基金的行為也可依法懲辦。確保基金投資運營的安全、流動和高收益，需要根據我國資本市場的發育程度制定相應的基金投資運營規則，完善現有投資領域的渠道，研究新的投資領域可行性，既實現社會保險基金的增長，又實現保險基金對經濟增長的促進作用。目前，社保基金入市在全社會范圍內引起廣泛重視，股市容易獲利，但同時風險也大，中國的資本市場雖然發展很快，但尚未完善，社保基金應在條件成熟時再進入股票市場。
（二）建立預警機制，確保基金安全。
社會保險基金是政府強制建立并承擔責任的專項基金，對財政收支平衡影響很大。據初步測算，按現行企業職工社會基本養老保險辦法，僅該項基金影響財政減收增支(包括稅前列支和收不抵支財政補貼)總額占財政收入的比例，1996年為7.9%，2010年將達到16.8%。對社會保險基金收支和結余情況進行中長期預測和分析，有利于加強對以社會保險為中心的整個社會保障系統的宏觀調控，從而確保社會保險制度與生產力發展水平、國家財政及企業負擔能力相適應。為此，在建立日常監管系統的同時，還應建立社會保險基金預警系統，形成日常監管系統與預警監管系統相統一的社會保險基金監管體系。有關部門和機構應在調查研究的基礎上，運用科學的方法，建立規范的基金收支預警模型，確立社會保險基金預警線，及時發布社會保險基金財務預警信息，以使社會保險部門及各級政府能夠及時采取有效的調控措施。
（三）建立和完善醫療保險基金的審計監管體系。
建立基本醫療保障審計機構，是完善審計監督體系的一項重要措施。基本醫療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環節，這就需要政府審計、內部審計和社會獨立審計在相
關環節履行各自職能，協同完成對基本醫療保險基金管理的經濟監督職責。
1、基本醫療保險基金來源于國民收入的分配與再分配。因此，筆者認為，為了保證對基本醫療保險基金的收繳，及使用情況進行監控，就應當設立社會保障審計機構，其內部分設養老保險審計、失業保險審計、職工基本醫療保險審計等部門，并配備專職審計人員，使其成為政府審計機構的一個派出機構。對于基本醫療保險審計人員的要求，不僅是高素質的專業人員，還要熟悉有關社會保障方面的法律法規，同時還要具備醫藥衛生方面的專業知識。
2、充分發揮醫療保險事業機構的內部審計作用，強化監督檢查功能。內部審計應當是一項獨立、客觀的鑒證活動，它的目標在于對醫療保險基金實施有效監管。它是審計監督網絡系統中一個非常重要的環節。
為增強基金監管的廣泛性，應加強社會監管。所謂社會監管就是指由不隸屬于任何一個部門的社會組織即基金監事會定期對基金的收支、結余情況進行監督和檢查，并將監督檢查結果定期向全社會公布。監事會成員有政府代表、參保職工代表、參保離退休人員代表、企業代表、工會代表、人大代表、政協委員及社會各界知名人士包括精通財經的人員組成。監事會除辦公室有幾名專職人員外，其余人員為兼職。辦公室負責定期召集各成員對經辦機構、財政部門的基金收支情況進行監督檢查，并將監督檢查結果向社會公布；接待有關基金使用情況的投訴，及時將情況反饋給有關部門并將處理結果通知投訴者；提出完善基金管理的建議和意見等。
