當前我國正處于經(jīng)濟體制和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的進程中，隨著體制改革的不斷探索，公立醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）管理暴露出了越來越多體制上的問題，嚴重地制約了醫(yī)院自身的進一步發(fā)展和我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)院采購機制是目前醫(yī)院管理體制中存在問題較多的環(huán)節(jié)，采購機制的改革是醫(yī)院管理體制改革中的重要環(huán)節(jié)，也是提高醫(yī)院自身生存能力、減輕患者醫(yī)療費用負擔、治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的必然要求。
一、醫(yī)院采購管理機制改革的意義
首先，醫(yī)院采購機制的改革是在市場經(jīng)濟條件下，提高醫(yī)院自身生存能力的要求。據(jù)不完全統(tǒng)計，醫(yī)院每年的采購總額約占收入總額的60%以上，如果除去財政補助，那么每年的采購總額約占收入總額的70%左右。
其次，醫(yī)院采購機制的改革是減輕患者醫(yī)療費用負擔的要求。目前我國醫(yī)療費用居高不下，已成為一大社會頑疾。在降低醫(yī)療費用的大趨勢下，要求醫(yī)院必須從采購環(huán)節(jié)入手，開源節(jié)流，降低采購價格和成本，在保障自身發(fā)展需要的基礎(chǔ)上進一步減輕患者的醫(yī)療費用負擔。
再次，醫(yī)院采購機制的改革是反商業(yè)賄賂的要求。當前我國醫(yī)院的采購機制很不完善，普遍漏洞較多，成為滋生腐敗的溫床。《2006年全球腐敗年度報告》指出，各國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共支出由于腐敗而造成的損失一般占公共衛(wèi)生支出的5%。防范醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的賄賂行為已成為治理商業(yè)賄賂的重點之一。
二、醫(yī)院采購管理機制的現(xiàn)狀
（一）醫(yī)院采購管理機構(gòu)和人員安排
由于醫(yī)療系統(tǒng)本身的特殊性，目前絕大部分醫(yī)療機構(gòu)的采購職能根據(jù)物品的屬性大致歸屬于總務、設(shè)備、藥劑等部門。目前我國公立醫(yī)院采購團隊通常都由非專業(yè)采購人員組成，專業(yè)水平、談判能力、綜合素質(zhì)低，無法適應當前醫(yī)院采購工作的需要。在職業(yè)道德方面，采購員及其他相關(guān)人員的自我約束能力不強，從事醫(yī)院庫房會計崗位的人員學歷也普遍偏低。
（二）醫(yī)院采購預算機制
在我國，醫(yī)院屬于事業(yè)性單位，其預算的制定受政府財政部門和衛(wèi)生主管部門指導、管理和控制。醫(yī)院的年度預算基本上是按照財政部門和衛(wèi)生行政部門的要求編報，預算不能反映醫(yī)院下一年度資本性支出、經(jīng)營及財務的真實情況。作為醫(yī)院預算的重要組成部分，采購預算也只是根據(jù)歷史數(shù)字的匡算，不具有現(xiàn)實指導意義。
（三）醫(yī)院采購決策機制
物品采購計劃由各庫管按照歷史數(shù)據(jù)，預測出物品消耗量，數(shù)據(jù)的來源主要依靠各庫管主觀經(jīng)驗來估計。通常，藥品按照門診和住院用量來決定，醫(yī)療耗材按照各病房的預計耗用量，辦公消耗性物資按照各部門的實際需求來采購。對于科室臨時需求的，一般按照各部門的申請采購。設(shè)備的采購根據(jù)科室業(yè)務提出要求，設(shè)備部門批準后報請主管領(lǐng)導或院辦公會批準后采購。
（四）供應商的選擇與評價制度
隨著各地衛(wèi)生系統(tǒng)集中采購功能的不斷深化，絕大部分省市的衛(wèi)生行政部門對其所管轄醫(yī)院實行了藥品統(tǒng)一集中招標采購，非集中招標藥品一般經(jīng)醫(yī)院藥事委員會集中評審后采取議標等方式確定供應商。對藥品、器械、設(shè)備等物品的供應商，絕大部分醫(yī)院尚未進行管理或者實質(zhì)性的管理，即便已經(jīng)開始管理的醫(yī)院，由于物品采購部門的不集中、評價標準不統(tǒng)一，很難保證評價的公平性，也無法對供應商進行統(tǒng)一、有效的管理。
（五）醫(yī)院采購內(nèi)部控制與監(jiān)督
公立醫(yī)院的采購管理工作形式上比較完整，但從各醫(yī)院的實踐來看，剔除醫(yī)院自身的特性外，其制度仍然無法達到內(nèi)部控制的要求，多數(shù)情況下采購管理部門擁有采購計劃的制定與審批、采購、驗收、庫房管理與發(fā)放、付款計劃的制定等一系列權(quán)力，不符合內(nèi)部控制的要求。同時，醫(yī)院普遍缺乏對采購主管部門和采購活動的監(jiān)督，即使有一定的監(jiān)控機制，基本上也都是事后監(jiān)督，所起到的作用微乎其微，不能行之有效地保護醫(yī)院的經(jīng)濟利益。
三、公立醫(yī)院現(xiàn)有采購機制的弊端及其產(chǎn)生原因
（一）醫(yī)院采購職能部門設(shè)置不合理導致管理混亂、采購效率低下
我國多數(shù)公立醫(yī)療機構(gòu)物品采購的權(quán)力分散在多個部門，屬于主體分散的采購方式，不利于醫(yī)院領(lǐng)導層的統(tǒng)一控制和決策。各部門的采購職能沒有予以科學、合理的界定，導致采購范圍交叉，必然不利于采購資金總額的控制，引起采購管理的混亂。
（二）全面預算管理體系尚未建立，加大了采購資金占用量和醫(yī)院運營成本
當前公立醫(yī)院普遍沒有建立起全面預算管理體系，因而也就沒有科學的年度采購預算，項目采購也不例外。全面預算管理體系的缺失，導致物品的消耗沒有控制指標，消耗性支出沒有目標成本，一切均按實際耗用量采購，采購的隨意性較大，因而也就無法控制采購成本。沒有依據(jù)，那么采購什么，采購多少就不能得到合理的控制。
（三）內(nèi)部控制與內(nèi)部監(jiān)督機制不完善，容易滋生商業(yè)賄賂現(xiàn)象
由于采購主管部門通常都掌管著醫(yī)院采購計劃的制定和審批、物品的采購與驗收、管理與發(fā)放等權(quán)力，采購渠道不公開，采購方式不透明，缺少內(nèi)部約束機制，極易滋生一些腐敗行為。醫(yī)院大約占有90%左右的藥品、醫(yī)療耗材、醫(yī)療設(shè)備的市場購買力，按照市場流通的法則，其獲得的物品采購價格必然會低于市場零售價，但事實是醫(yī)院的實際采購價格往往高于市場。
（四）采購管理制度不健全，采購流程不合理，采購風險失控
采購管理制度不健全或者執(zhí)行不力、管理不善，必然會產(chǎn)生嚴重的浪費現(xiàn)象。如在物品試用方面，多數(shù)醫(yī)院的管理就比較混亂。一些醫(yī)院為加強采購工作，實行招標采購，但是由于沒有建立起相關(guān)的內(nèi)部控制制度，暗箱操作嚴重，公開招標流于形式，采購風險有增無減。
四、改革醫(yī)院采購機制的建議
本文認為，醫(yī)院必須整合所有采購資源，重新規(guī)劃，成立集中的專職采購部門，采用集約化采購管理模式，統(tǒng)一事權(quán)，集中采購。集約化采購模式是采購管理的內(nèi)在要求，其優(yōu)點：一是有利于集中管理供應商；二是便于實行對采購資金的統(tǒng)一管理；三是有利于實現(xiàn)采購預算控制，做到合理采購；四是便于與兄弟醫(yī)院的集中采購部門建立聯(lián)合采購機制，形成規(guī)模采購效應。具體來講，應在以下方面作出改進。
（一）改革現(xiàn)有的采購管理組織
成立集中采購部門是醫(yī)院進行采購管理、節(jié)約采購成本的關(guān)鍵，也是實現(xiàn)醫(yī)院成本管理目標和宗旨的必要手段。為了降低采購價格，整合采購資源，公立醫(yī)院應盡快成立科學、高效的集中采購機構(gòu)，構(gòu)建科學的醫(yī)藥物流供應鏈，以相對較低的成本獲得盡可能大的收益，挖掘“第三利潤源泉”。同時，要成立采購決策部門和采購監(jiān)督部門，統(tǒng)一行使醫(yī)院重大采購決策和采購監(jiān)督職能。如成立采購管理委員會和采購監(jiān)督委員會。
（二）構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化采購預算管理模式
通過提高醫(yī)院決策者、管理層對預算的認知程度，建立以目標利潤為導向的，以預算管理委員會、預算專職部門以及預算責任網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院預算管理的組織體系。預算管理委員會負責組織有關(guān)人員對目標利潤進行預測，審查、研究、協(xié)調(diào)各種預算事項。實行預算責任單位與預算專職部門相互監(jiān)控的方式，使它們直接具有內(nèi)在的相互牽制作用。預算專職部門應直接隸屬于預算管理委員會，以確保預算機制的有效運作。
